Şehir hastanelerine yıllık 11,3 milyar lira gidecek

Adaa
  • Bütçe ve mali planlama uzmanı akademisyen Doç. Dr. Yiğit KarahanoğullarıAnkara Tabip Odası’nın yayın organı hekimpostası.org.tr adresindeki internet sitesinde şehir hastenelerini kaleme aldı: “Özetle modelin yarattığı tespit edilmesi gereken ilk gerilim, kamu üzerine bindirilen ve mali yükü neredeyse üç katına çıkaran yüksek kiraödemeleridir.”
  • Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı’nın yayınladığı 2018 istatistiklerini değerlendiren Karahanoğulları’nın tespitleri şöyle: “Yatak başına aylık kira 16.042 TL, ortalama hizmet bedeli 14.585 TL… 20 şehir hastanesi ile sözleşme imzalandı. Bu verilerle yıllık tablo kirada 5.9 milyar TL, hizmet faturasında 5.4 milyar TL’yi buluyor.

Ankara Üniversitesi Siyasal Bilgiler Fakültesi Maliye Bölümü’nden Doç. Dr. Yiğit Karahanoğulları’nın hekimorg.tr adresindeki “Şehir Hastaneleri Modelinin Yarattığı Ekonomik/Mali Yapıya İlişkin İlk Gözlemler” başlıklı yazısı şöyle:

Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı, Yap Kirala Devret Modeli ile Yapılan Hastanelerin Aylık Ortalama Kira ve Hizmet Bedelleri istatistiklerini yayımlamış bulunmaktadır. Bu veriler, şehir hastanelerinin[1] yarattığı ekonomik tabloya ve 25 yıllık süre zarfında karşılaşılabilecek olası açmazlara dair genel bir görünüm verebilecek niteliktedir.

2018 yılı itibariyle toplam 8.358 yatak kapasitesine sahip olmak üzere 8 adet şehir hastanesi faaliyete geçmiş bulunmaktadır. Hesaplamalarımıza göre[2] aylık ortalama yatak başına kira ödemesi 16.042 TL, aylık ortalama yatak başına hizmet bedeli 14.585 TL şeklinde gerçekleşmiştir. 2018 için yıllık ortalama döviz kuru yaklaşık 4,80 TL’dir ve buna göre yatak başına aylık ortalama 3.342 dolar kira ödemesi, 3.039 dolar hizmet bedeli ödemesi gerçekleştirilmiştir.

Şimdiye kadar sözleşmesi imzalanmış olan toplam Şehir Hastanesi sayısı 20’dir. Yeni bir anlaşma imzalanmadığı ve hastanelerin hepsi faaliyete geçtiği takdirde şehir hastanelerinin toplam yatak kapasitesi 30.809’a yükselecektir[3]. 2018 yılı için elde ettiğimiz aylık ortalama rakamlardan hareketle, 20 şehir hastanesi de faaliyete geçtiğinde yıllık olarak 5.930.950.284 TL kira bedeli ve 5.392.199.675 TL hizmet bedeli (2018 fiyatlarıyla) ödemesi gerçekleştirileceği tahmin edilebilir.[4]

2018 ortalama döviz kurundan hareket ettiğimizde 25 yıllık süre boyunca gerçekleştirilecek kira ödemelerinin toplamının 30.890.366.064 dolar olacağı tahmin edilmektedir.

Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı’nın internet sitesinde 2018 itibariyle Kamu-Özel İşbirliği ile Yürütülen Sağlık Tesislerinin Sözleşme Değeri (toplam 21 tesis için, 2018 fiyatları ve kuru ile) 12,057 milyar dolar[5] olarak verilmektedir.

Özet olarak yaklaşık 12 milyar dolarlık yatırım için kamunun katlanacağı kira bedelinin 30,9 milyar dolar[6] olacağı tahmin edilmektedir. Bu rakamların, kamu kesimi üzerinde yüksek bir maliyet yükü yarattığı açıktır.

Yatırım yapan firma için yıllık getiri oranı %4’tür. Yüklenici şirketler bu tür yatırımlar için borçlanma araçlarına (yatırım tutarının %80’i ve ağırlıklı olarak kredi kullanımına) başvurmaktadır. KÖO modeli esas itibariyle şeffaf olmayan bir modeldir ve firmaların gerçek finansman maliyetlerine ilişkin bilgi akışına ulaşılamamaktadır. Kulaksız ve Küçükkocaoğlu’nun 2019 tarihli akademik bir çalışmalarında, şirketler için ticari kredi faiz oranlarının %15-16 arasında değiştiği, KÖO modelinde devlet garantisinin olması nedeniyle finansman maliyetinin bir miktar düştüğü, KÖO modeliyle yatırım yapan örnek bir firmanın %13,5’ten tahvil ihracında bulunabildiği ve bu oranın ilgili dönemde %10,79 olan kamunun borçlanma maliyetinin çok üstünde olduğu bulgulanmaktadır[7] (Kulaksız ve Küçükkocaoğlu, 2019: 217, 223). Firmaların döviz cinsinden borçlanma maliyetleri için Merkez Bankası’nın verilerine baktığımızda, 2014 Aralık ayından günümüze bankalarca açılan ABD doları cinsinden ticari kredilere uygulanan ağırlıklı ortalama faiz oranının %4,7 şeklinde gerçekleştiği gözlemlenmektedir. Devlet garantisi nedeniyle bu oranın bir ölçüde düşmüş olması beklenilebilir.[8] Kuşkusuz buradaki yetersiz verilerle teknik bir analiz yapmak olanaksızdır (kredinin döviz cinsi, faiz ve vade yapısı, başvurulan türevler belirleyicidir); ancak olasılıklar çerçevesinde genel bir görünüm ortaya çıkarmak da mümkündür. Yıllık getirisi yaklaşık %4 olan yatırımlar için şirketlerin bu getirinin üzerinde maliyetlerle borçlanmış olmaları muhtemeldir.

Şehir hastanelerinin ekonomik/mali yapısının, iki temel gerilim ile sakatlandığı açıktır. İlki, kamu kesiminin yüksek kira yükümlülükleri altına sokulmasıdır. Kiralar yüksektir; çünkü yukarıda da belirtildiği üzere özel kesimin finansman maliyeti, kamunun katlanacağı finansman maliyetine göre neredeyse her durumda daha yüksektir. Ancak bundan çok daha önemlisi ve genellikle literatürde gözden kaçırılanı, kamu kesiminin özel kesimden farklı olarak yatırımlarını gerektiğinde borçlanmaya ihtiyaç duymaksızın kendi mali araçlarını kullanarak gerçekleştirme potansiyeline sahip olmasıdır (hatta gelir yapısını değiştirmeksizin harcamaların fonksiyonel dağılımını dönemsel olarak yeniden planlayarak bu tür yatırımları gerçekleştirebilir; gerektiğinde yeni vergiler salabilir ya da basitçe büyük bürokratik yapısı içinde verimlilik artışı sağlayabileceği alanlar araştırabilir). Bu potansiyeli hayata geçirdiğinde kamu için 12.057 milyar dolarlık yatırımın maliyeti, 30 milyar dolar değil; 12.057 milyar dolar olacaktır.[9]Özetle modelin yarattığı tespit edilmesi gereken ilk gerilim, kamu üzerine bindirilen ve mali yükü neredeyse üç katına çıkaran yüksek kira ödemeleridir.

İkincisi ise şirketlerin finansman maliyetlerinin, sağlık hizmetinin üretimi üzerinde yaratacağı gerilimdir. Firmaların kira gelirlerinin, ilgili finansman maliyetini karşılayamaması durumunda, tesis yatırımlarından zarar edeceklerdir (firma eğer hizmet üretimi için de kredi kullanmakta ise yük bir ölçüde daha artacaktır). Bu durumda, modelin sürdürülebilirliği için, KÖO sözleşmesinin diğer unsuru olan “ihtiyari ve mecburi hizmetlerin yüklenici firma tarafından işletme dönemi boyunca sunulması karşılığında Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan ödemeler” kaleminden elde edilecek ekonomik kâr, belirleyici unsur haline gelecektir. Firmaların hizmet üretiminden, normalde planlanan artı-değerin üzerinde bir değer sağmaya çalışması, ekonomik bir “zorunluluğa” dönüşecektir. Hekim ve hastaların boyun eğmeye zorlanacağı niteliksel dönüşümün temel dinamiği bu olacaktır. Olası tabloda maliyetlerinin düşürülmesi için hizmetlerde gizli nitelik kaybı, gereksiz tıbbi hizmet talebinin yaratılması, şirketlerin döner-sermaye gelirleri üzerinde hak iddiası, hekimlerin örtük olarak şirket tarafından ekonomik performans denetimine tabi tutması, sağlık dışı diğer hizmetlerde fiyatlama davranışının yüksek oranda tekelci nitelikle belirlenir hale gelmesi vb. söz konusu olabilecektir.[10]

Özetle KÖO modeli ve imzalanan sözleşmeler, kamu kesiminde yüksek kira yüküne neden olmaktadır. Ama orta ve uzun vadede asıl sorun, hekimlerin, hastaların, sosyal güvenlik sisteminin ve kamu genel bütçesinin piyasa ilişkilerine benzer bir ekonomik ilişkiye maruz bırakılması yani bu öznelerin, “artı değer sağma” ilişkisinin parçasına dönüştürülmeleri ihtimalinin kendisidir.

Yatırımın finansman maliyetinin, yatırımın getirisinden yüksek olma olasılığına rağmen, şirketlerin bu ihaleleri neden almak istedikleri şu hususlardan anlaşılabilir: Perakende inşaat sektörünün daraldığı ekonomik konjonktürde, şirketler için öncelik üretim araçlarının, sermayelerinin ekonomik olarak atıl kalmamasıdır. Üstelik yatırımlar inşaat firmalarının ihtiyaç duyduğu büyük ölçekli ve dolayısıyla üretim maliyetinin çok büyük oranda düşürülebildiği şekilde projelendirilmiştir.[11] Ayrıca firmalar borçlanırken devlet garantisi alabilmekte ve normalde gerçekleştirecekleri borçlanma maliyetinin altında maliyetlerle finansman imkanına kavuşmaktadırlar. Krediler bir süreliğine anapara geri ödemesiz olarak kullanılmış ise (ticari sır olması itibariyle bu bilgilere ancak basına yansıdığı ölçüde erişilebilmektedir) şirket kısa vadede yüksek kârlılık performansı sergileyecektir. Bu yeni yatırımlar sayesinde, sermaye yapılarını inşaat dışı alanlara da genişleteceklerdir; üstelik bu yeni faaliyet alanlarında tekelci konumda olacakları için, artı değer sağma imkanları ve kapasiteleri güçlenecektir. Kısa ve orta vadeyi bu şekilde geçiren firma, hekimlerden/hastalardan/hasta yakınlarından çekeceği artı değer ile hala finansman maliyetini çıkaramıyorsa, KÖO sözleşmesi feshedilebilecek (üç taraf da sözleşmeyi feshedebilmektedir) ve kredi ödemesi, türev piyasalardaki yükümlülükler de dahil olmak üzere Hazine tarafından devralınacaktır.[12]

Kamu-Özel Ortaklığı’nın diğer tarafı için ise ne modeli tercih etmeme olasılığı ne de modelden 25 yıllık süre zarfında çıkış imkanı mevcuttur. Hekimler ve hastalar modele mahkum bırakılmıştır. Bu koşullar altında, bir avuç şirketin kârlılığı yerine tüm kamunun ortak çıkarını önceleyen alternatiflerin var olduğunu dillendirmek ve bunları talep etmek tarihsel bir zorunluluğa dönüşmekte; tıp bilimine ve gelecek nesillere bir borç olmaktadır.

Öncelikle hekimler ve hastalar özel şirketin mülkiyetindeki binalarda 25 yıl boyunca kiracı olarak kalmaya karşı çıkmalıdır. Sağlık hizmetleri, toplumun ortak mülkiyetinde olan dolayısıyla hekimlerin ve hastaların ortak malı olan kamu binalarında gerçekleştirilmedir. Haneler için, oturduğu konutun mülkiyetine sahip olma hakkı, ekonomik/mali bir bağımsızlık ve hayat güvencesi olarak ne derece meşru ise; toplum için de kendi mülkiyetinin sahibi olmak bir güvencedir/haktır ve devletin temel varlık gerekçesi bu güvenceyi topluma sağlamaktır. Bunun için ilgili binalar, kamusal üretim maliyetlerinden ve müştemilatları ise piyasa rayiç bedellerinden, karşılığında tahvil ihraç edilerek ilgili firmalardan satın alınmalıdır. Şirketlerin kendi özel ekonomik yüklerini ve çıkarlarını, kamusal sağlık alanına bulaştırmalarının önüne geçmenin yolu, budur. Sağlık hizmetleri, özel ekonomik çıkarlara teslim edilmeksizin, kamu hukuku ve kamu maliyesi araçları ile üretilmesi gereken kamusal faaliyetlerdir.

KÖO’nun beşiği İngiltere’de, modelin kurucu unsurlarından biri olan siyasal partinin bugün artık, projelerin kamu hizmet kalitesini düşürdüğünü, maliyetleri arttırdığını tespit ederek yaygın kamusallaştırma önerisinde bulunması dönüşen iklime dair önemli bir gösterge olsa gerektir. İşçi Partisi genel başkanı Jeremy Corbyn, kamulaştırmanın sadece iflas eden şirketlerin kurtarılması ile sınırlı kalamayacağını, halihazırdaki tüm ortaklık projelerinin sonlandırılması ve hizmetlerin tekrar kamuya geri döndürülmesi gerektiğini politika önerisi olarak sunmakta ve halktan güçlü destek bulmaktadır.[13] Aklın yolu bir olsa gerek: kamu hizmetleri, bir avuç sermayenin kârlılığına ipotek edilemez.

Kaynaklar

Mali Tablolar- “1.7 Bütçe Giderleri Fonksiyonel Sınıflandırma”; https://sgb.saglik.gov.tr/mali-tablolar

Kulaksız S., Küçükkocaoğlu G., 2019, “Kamu Hizmet Tedarik Yönteminin Seçilmesinde Yatırım Değeri Analizi: Bir Hastane Projesi Üzerinde Uygulanması”, Muhasebe Bilim Dünyası Dergisi, 21(1), 197-227.

Türkiye Cumhuriyet Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı, Kamu Yatırımları, KÖİ Projeleri, http://www.sbb.gov.tr/

“Hazine Müsteşarlığı Tarafından Gerçekleştirilecek Borç Üstlenimi Hakkında Yönetmelik”, 19/4/2014 tarih ve 28977 sayı; http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2014/04/20140419-12.htm

Sağlık Bakanlığı 2018 Yılı Bütçe Sunumu, TBMM Plan ve Bütçe Komisyonu, https://sgb.saglik.gov.tr/Shared%20Documents/2018_Yili_Plan_Butce_Sunumu_14_11_2017.pdf

SASAM 2018, Şehir Hastaneleri Araştırması, http://www.sasam.org.tr/wp-content/uploads/2018/07/Sehir-Hastaneleri-Arast%C4%B1rmas%C4%B1.pdf

Kaynak: Tarafsizhaberajansi.com

Bir cevap yazın